とちリハ出前講座申込み

・希望するテーマに複数の記載は可能ですが、実施講座は調整した1テーマとなります。
・日程やテーマ等については、実施団体の決定後に調整させていただきます。

下記の入力フォームに希望、又は質問等を入力し送信してください。
の記載がある項目は、必須項目になりますので必ず記入してください。

団体等の名称
所在地
活動の概要
又は集会の目的
代表者職氏名
担当者氏名
連絡先 - -
メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
参加予定人数
希望日時 ※日程調整に時間を要するため、3か月先の複数候補を記入願います。
実施会場名 ※団体の所在地以外の場合に記入願います。
実施会場所在地
実施会場電話番号 - -
希望するテーマ 1:介助の支援
2:食事の工夫
3:摂食・嚥下
4:安全な歩行
5:清潔に保つ
6:移乗介助
7:車いすの使い方
8:快適な住まい
9:手すりの設置
10:起居動作
11:失語症者の支援
12:不明瞭な発話への支援
13:発達障害児への支援
14:ロコモ
15:脳卒中再発予防
16:その他(内容を下の欄に記入してください)
第1希望
第2希望
第3希望
テーマを希望する理由や詳しく説明を受けたい事項、又は質問等


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